DİAFRAGMA HERNİSİ
Diafragmadaki bir defekt nedeniyle karın içi organların toraks içinde yeralmasıdır.
İnsidans: 4000 canlı doğumda bir görülür . Ancak ölü doğumlarda dikkate alındığında bu oran 1/2000′ dir. Genellikle sporadik olmakla birlikte; ikiszlerde, aynı ailenin 2. Jenerasyonunda yayınlanmış vakalar mevcuttur. Serilerin çoğunda herni %85-90 sol tarafta yer alır. İki taraflı diafragma hernisi çok nadir görülür.
Anatomi; Diafragma 4 kısımdan oluşur.
1.Öndeki merkezi kısım (central tendon)
2.Dorsal porsiyon: Özefagus mezenterinden gelişir.
3.Sirkumferensiyal porsiyon: major kas tabakasıdır.
4.Dorsal çift pleuroperitoneal membranlar: pleuroperitoneal kanalların kapanması sonucu ortaya çıkar.
Embrioloji; Diafragma oluşumu embriyoda 4-8. Haftalar arasında gerçekleşir. Perikardiyal, pleural,peritoneal kavitelerin gelişimide aynı zaman dilimine rastlar. Başlangıçta perikardiyal kese peritoneal kavite ile 2 kanal aracılığı ile birleşir. Embriyo uzadıkça bu kanallar arka lateral bölgelere kayarlar. Akciğerler bu kanalları invagine ederek pleural kaviteleri oluştururlar. 8. hafta civarında pleuroperitoneal kanal ismini alan bu kanallar aortik,kaval,özefageal hiatus dışında oblitere olurlar. Soldaki kanal sağa göre daha az kapanır.
Diafragma kasının nasıl geliştiği tartışmalıdır. Bu konuda iki teori mevcuttur.
Levis Teorisi: Diafragma kalbin kaudale olan göçü başlamadan önce servikal bölgeden gelişen kas segmentlerinden oluşur. Ve kaudal göç sırasında diafragma oluşumu tamamlanır. Bu durum diafragmayı inerve eden frenik sinir kaynağının C4-C5 düzeyinde olmasını açıklamaktadır.
Bremer teorisi; Gelişmekte olan pleural membran torasik duvarı oluşturan kas yapısının iç tabakasını ayırır. Bu durum abdominal duvar 3 tabaka kas dokusundan oluşurken toraks duvarının 2 tabakadan oluşmasına sebep olur. Pleuranın gelişim esnasında toraks duvarından ayırdığı 3. tabakanın karındaki transversus abdominis kasının homoloğu olduğu kabul edilmekte ve diaafragmayı oluşturduğu iddia edilmektedir.
Pleuranın gelişim esnasında toraks duvarından ayırdığı 3. tabakanın karındaki transversus abdominis kasının homoloğu olduğu kabul edilmekte ve diaafragmayı oluşturduğu iddia edilmektedir.
Diafragma gelişiminin tamamlandığı 8 ve 9. Haftalar akciğer gelişiminin en kritik safhasıdır. Bu dönemde diafragma gelişimindeki yetmezlik ve herniasyonun ortaya çıkması o taraf akciğerin gelişmesine engel olmaktadır. Ancak karşı taraf akciğer dokusunda hipoplazi görülmesi tartışmalıdır. Bu durum gelişmekte olan akciğer dokusundaki primer bozukluğun diafragma gelişiminide aksattığını düşündürmektedir.
Klinik ve Tanı; Diafragma hernisi olan bebek genellikle doğum sonrası başlayan solunum sıkıntısı gösterir. Yutulan hava ile genişleyen barsaklar mediastene ve karşı taraf akciğer dokusuna bası yaparak solunum sıkıntısını artırır. Fizik Muayenede karın çökük görünümdedir. Göğüs ön arka duvar çapı artmıştır. Solunum sesleri azdır. Dinlemekle toraks içinde barsak sesleri duyulabilir. kalp tepe atımı defektin karşı tarafına yer değiştirmiştir. taşipne, retraksiyon,siyanoz saptanabilir.
Konjenital diafragma hernisinde çözülemeyen sorun ilk 24 saat içinde belirti veren bebeklerin yaşatılmasıdır. 1946 yılında Gross tarafından yayınlanan 24 saatlik hastada ilk başarılı ameliyattan bu yana yaşam sansında artma olmamıştır. ECMO,Hiperventilasyon,Vazodilatör tedaviler hayal kırıklığı yaratmıştır. Bu yönden araştırmalar intrauterin cerrahi yönünde yoğunlaşmıştır.
Ayırıcı tanı;
1. Kistik akciğer hastalıkları
2.Diafragma evanterasyonu
3.Stafilokok pnömonisi ve pnömatosel
4.Akciğer hipoplazisi
Bütün bu hastalıklarda abdominal gaz paterni normaldir. NG takılarak çekilen röntgenogram mide yerleşimini gösterir. Nadiren tanıda baryumlu grafi gereklidir.
Ek anomaliler; % 23 hastada major ek anomaliye rastlanır. En sık olarak Akciğer hipoplazisi, Malrotasyon ve Kardiyak anomaliler görülür.
Preoperatif tedavi: Hastaya NG takılarak gaz distansiyonu azaltılır. Gerekirse asiste solunum ve hiperventilasyon yapılarak hasta stabil hale getirilir. Solunum stabilizasyonundan sonra hastanın opere edilmesi önerilmektedir. Genellikle abdominal subkostal insizyon tercih edilir. Diafragmanın ön ve arka kenarları nonabsorbabl stürle dikilir. Bazen arka kenar bulunmayabilir. Bu durumda kostaya yakın stürler konulur. Büyük defektlerde M.latissimus dorsiflebi veya Dacron Mesh kullanılabilir.
Hastaya Akciğer tüpü konulmalımıdır. ?
Tüp konulan hastalarda transpulmoner basınç farkı artmakta ve barotravma sonucu pnömotoraks ve anfizem ortaya çıkmaktadır. Tüp takılmayan hastalarda içere bırakılan intrapleural hava akciğerleri aşırı ekspansiyondan koruyacak, hafif pozitif bir basınçla yavaş yavaş ekspanse olmasını sağlayacaktır. Ameliyat olan hastamızda Mide perforasyonuna bağlı pnömotoraks gelişmiş olduğundan tüp preoperatif stabilizasyon için zorunlu olarak konulmuştur.
Ölüm oranı; Yenidoğanda ortaya çıkan Diafragma hernisinde operatif yaşam oranı % 50 civarındadır. Son yayınlarda bu oranda sınırlı bir artış olmuştur. İlk 24 saat içinde operasyon gerektiren hastalarda bu mortalite % 100’e yakındır.
Fetal Cerrahi; Harrison ve arkadaşları insanda ilk fetal diafragma onarımını yaptılar. Çalışmalar experimental düzeyde olup anne ve fetüs için risk henüz yüksek düzeydedir.
KONJENİTAL DİAFRAGMA HERNİSİ HAKKINDAKİ EN KAPSAMLI MAKALE burada paylaşılmıştır.
Mehmet Oğuzhan Özyurtkan, Murat Kılıç Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye e-posta: moozyurtkan@hotmail.com doi:10.5152/tcb.2012.37
279
TANIM VE SINIFLANDIRMA
Konjenital diyafram hernisi (KDH), diyaframda bir defektin bulunduğu doğumsal bir anomalidir. KDH’nin %95’inden fazlasını oluşturan Bochdalek hernisinde batın organlarının toraks kavitesine doğru yer değiştirdiği bir posterolateral herni ve değişik derecelerde akciğer hipoplazisi mevcuttur. Posterolateral olmayan herniler üç gruba ayrılır: (a) retrosternal veya parasternal herniler (Morgagni- Larrey); (b) santral tendonun ön kısmında bulunan ve diğer anomalilerle ilişkili olan herniler ve (c) defektin sıklıkla diyaframın kas dışı santral tendinöz kısmında olduğu santral herniler (1).
TARİHÇE (2-4)
İlk KDH vakasını 1679’da Lazarus Riverius, 24 yaşında bir erkeğin otopsisini takiben sunmuştur. Bir çocuktaki ilk KDH vakası ise 1701’de Holta tarafından bildirilmiştir. Cooper 1827’de KDH’nın semptomlarını, patolojisini ve sınıflandırmasını tariflemiştir. Bowditch 1847 yılındaki Boston Society for Medical Observation toplantısında KDH hastalarını kapsayan ilk seriyi sun- muştur. Daha sonra 1848 yılında, Bochdalek, ileride kendi adıyla anılacak olan, posterolateral herniyi tarif- lemiştir. KDH’nin ilk cerrahi düzeltme girişimini 1888’de Nauman yapmış; akut batın ve akut solunum sıkıntısı
Özet Konjenital diyafram hernisi (KDH), diyaframda bir defektin bulunduğu doğumsal bir anomalidir. KDH’nin %95’inden fazlasını Bochdalek hernisi, geri kalanlarını Morgagni hernisi ve diğer nadir tipler oluşturur. KDH’nin patolojisinde diyaf- ram hernisi, akciğer hipoplazisi ve batın organlarının toraks içi yer değiştirmesi olmak üzere üç öğe bulunur. KDH’ye sık- lıkla, bir sendroma ait olsun veya olmasın, başka bir anomali eşlik eder. Hastalığın doğum öncesi tanısı özellikle ultrason incelemesiyle mümkündür. Mortalitenin büyük oranda eşlik eden akciğer hipoplazisi ve pulmoner hipertansiyona bağlı olduğunun anlaşılması, özellikle Bochdalek hernisinde, ope- rasyon öncesi çeşitli cerrahi dışı yöntemlerin kullanımını öne çıkarmıştır. KDH’nin cerrahi tedavisinde torakotomi veya laparatomi şeklindeki geleneksel yaklaşımların yanı sıra minimal invaziv yaklaşımlar (özellikle laparaskopik cerrahi) popülarite kazanmaktadır. Anahtar kelimeler: Diyafram hernisi, Akciğer hipoplazisi, Pulmoner hipertansiyon, Cerrahi
Abstract Congenital diaphragmatic hernia (CDH) is a birth anomaly where there is a defect in the diaphragm. Bochdalek hernia accounts for more than 95% of CDH, followed by Morgagni hernia, and other lesser types. The pathology of CDH comp- rises three elements: the diaphragmatic hernia, pulmonary hypoplasia, and herniation of the abdominal organs into the thorax. Associated syndromic or nonsyndromic anomali- es occur commonly in CDH. Prenatal diagnosis might be possible in the majority of the cases by using ultrasound. Several nonsurgical attempts have gained importance in the presurgical stabilization of patients with CDH, mostly with the Bochdalek type, since it became clear that the mortality depends largely on the degree of the pulmonary hypoplasia and pulmonary hypertension. In the surgical treatment of CDH, minimally invasive methods (mostly laparascopic sur- gery) have gained popularity compared with the traditional approaches through thoracotomy or laparatomy. Key words: Diaphragmatic hernia, Pulmonary hypoplasia, Pulmonary hypertension, Surgery
olan 19 yaşındaki bir erkek hastaya laparatomi uygu- lamıştır. Bunu 1889’da O’Dwyer’ın bir çocukta uygu- ladığı ilk cerrahi düzeltme izlemiştir. İlk başarılı cerrahi tamir ise 1905 yılında yapılmıştır. Heidenhain 9 yaşın- daki bir çocuğun hernisini redükte etmiş ve diyafram defektini orta hat laparatomi insizyonuyla kapatmıştır. Bundan yaklaşık 20 yıl sonra Hedbolm KDH için cer- rahi uygulanan hastalarda %58 mortalite görüldüğünü bildirmiştir. 1940 yılında Ladd ve Gross, KDH tanısını özgeçmiş bilgileri, fizik muayene bulguları ve baryum eşlik etsin veya etmesin akciğerin radyolojik incelen- mesi sonuçlarına dayanarak vermişlerdir. Ayrıca cerra- hi girişimin ilk iki gün içinde yapılmasını önermişlerdir. Gross aynı zamanda, zor vakalarda batın duvarının iki- aşamalı kapatılması (cilt ve ciltaltının ilk girişimde, batın duvarının 5-6 gün sonra) yöntemini tariflemiştir. 1950 yılında Koop ve Johnson daha direkt bir görüş altında onarımı sağlayan transtorasik yaklaşımı önermişlerdir. Areechon ve Reid 1960’lı yıllara gelindiğinde KDH’nin yüksek mortalitesinin sebebinin doğum anın- daki akciğer hipoplazisinin derecesiyle ilişkili olduğu- nu gözlemlemişlerdir. Kalıcı pulmoner hipertansiyo- nun tedavisinde 1976 yılında ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) ilk kez başarıyla uygulanmış- tır. Daha sonra ECMO KDH tedavisinde de yer bul- muştur. Son yirmi yılda KDH’nin patofizyolojisinde pul- moner hipertansiyon ve akciğer hipoplazisinin önemi ortaya konmuştur. Yakın tarihli çeşitli çalışmalar ise kardiyak gelişim bozukluğunun KDH patofizyolojisini daha komplike hale getirdiğini göstermiştir.
ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ
KDH’nın patolojisi, diyafram hernisi, pulmoner hipoplazi ve batın organlarının toraks içine yer değiş- tirmesi olmak üzere üç öğeden oluşur. KDH’nın etiyo- lojisine yönelik mekanizmalar halen açık olmamakla birlikte öne sürülen çeşitli teoriler bulunmaktadır. İlk teori diyaframdaki malformasyonun komşu akciğer dokusundaki gelişim bozukluğuna sekonder geliştiği üzerinedir. İkinci teori diyaframın frenik sinir tarafından beslenmesinin kusurlu meydana gelmesi ve bunun da diyafram kaslarının düzgün gelişimini bozduğu şeklin- dedir. Üçüncü teori geleneksel olarak en sık önerilen- dir. Buna göre plöroperitoneal kanalın kapanmasında bir problem mevcuttur. Dördüncü teoride üzerinde durulan, herniasyon bölgesindeki diyafram liflerinin gelişmediği veya çok zayıf oldukları, böylece büyüyüp gelişen batın organları karşısında yırtılmaya müsait bir zeminde bulunmalarıdır (5, 6). Tüm bunlara ek olarak defektin normal diyafram gelişimine yön veren bir veya daha fazla genle ilişkisi olduğuna da inanılır. A vitamini
eksikliği, anti-epileptik ilaçlar ve talidomid gibi bazı teratojen faktörler de öne sürülmektedir (7-9). Patofizyolojinin hem aynı taraftaki hem de karşı taraftaki akciğerde hasara sebep olan bir çift-etki hipo- tezinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Öncelikle, gestasyonun 5 ila 16 haftalık erken dönemlerinde, gelişen akciğer için yeterli boşluğun bulunmaması bronşiyal dallanmayı azaltıp daha az alveol gelişimine sebep olur. Daha sonra, gelişmeye çalışan akciğere bası daha da artar; böylece havayollarının çapı ve alveol sayısı azalır, interstisyel alan artar ve alveolar boşluk ile gaz alışveriş yüzey miktarı düşer. Buna para- lel olarak damarsal değişiklikler ortaya çıkar. Normal damar sayısı azalırken küçük intraasiner arteriyollerin kas tabakaları belirgin kalınlaşma gösterir. Daha ciddi vakalarda sol ventrikül hipoplazisi eşlik eder. Pulmoner damar yatağının kesitsel çapının azalması yüzünden kapiller kan akım hızı düşer. Anormal pulmoner vazo- konstriksiyon da tabloya eşlik edince kan akımı daha da azalır. Bu değişiklikler doğum sonrasında kendini pulmoner hipoplazi ve hipertansiyon şeklinde gösterir- ler. Bu değişikliklerin derecesi sürviye en sık etki eden faktördür (10, 11).
Epidemiyoloji ve Eşlik eden hastalıklar/anomaliler KDH insidansı 1/2500’dür ve eğer ölü doğumlar da eklenirse oran 1/5000 olmaktadır (12). KDH’nın yakla- şık %85-90’ı solda, %10-15’i sağda görülürken, %2’si bilateraldir. Vakaların yaklaşık %60’ında hastalık tek başınadır ve başka bir konjenital anomali eşlik etmez (13). Bir sendromun parçası olmayan anomaliler %16- 53 oranında görülürler ve görülme sıklıklarına göre kar- diyovasküler (%14-27), ürogenital (%5-18), kas iskelet sistemi (%7-16), merkezi sinir sistemi (%10-13), gast- rointestinal (%6), kraniofasyal (%5) ve pulmoner (%2) defektlerdir. Diyafram defektinin geniş veya bilateral olduğu hallerde birden fazla eşlik eden anomali olduğu beliritilmiştir (14). KDH’da eşlik eden anomali oranı %40’lara kadar çıkabilir; ölü doğum ve düşükler de göz önüne alınırsa bu oran %95’e yükselir (15). Sayısal kromozom anomalileri (trizomi 18 veya tetrazomi) veya yapısal kompleks kromozom anomalileri (kromozom 11 ve 22 arasındaki dengesiz translokasyonlar; 12q, 4p ve 8p’deki delesyonlar) KDH hastalarının %3 ila 40’ında görülür (1). Sitogenetik ve moleküler genetik çalışmaları KDH ile kromozom 1q41q42 delesyonu arasındaki ilişkiyi göstermiştir (16). Çoğu izole herni vakası sporadiktir, ancak döllerde, ikizlerde veya iki kuşak boyunca görülen vakalar mevcuttur (8). Öğeleri arasında KDH’yı içeren çok sayıda genetik sendrom bulunur. Bunlar arasında Fryns, Brachman de Lange, CHARGE, Goldenhar, Smith-Lemli-Opitz, Simpson-
KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİLERİ
280
Golabi-Behmel, Fraser, Beckwich-Weidemann, Denys Drash, Marfan, kraniyofrontonazal sendrom, multipl pterygium, Noonan ve spondilokostal dizostoz sayıla- bilir (9, 11). Hastaların %10’unda eşlik eden kardiyak anomali bulunmaktadır. Ciddi kardiyak defektlerin ve genetik anomalilerin sürvi üzerinde negatif etkisi vardır. Bu yüzden fetal ekokardiyografiyle tam tanısal inceleme ve amniyosentez ile doğum öncesi karyotip incelemesi oldukça önem arz etmektedir (17).
TANI
Doğum öncesi tanı Hamilelik döneminde tanıda tercih edilen yöntem ultrasondur. Yöntemin iyonize radyasyon içermemesi, taşınabilir olması, gerçek zamanlı görüntüleme sağla- ması, damar incelemesinde renkli Doppler katkısının olması ve anne adayına sıkıntı vermemesi öne çıkan özelliklerindendir. Ancak yumuşak doku kontrastının sınırlı ve görüntü alanının dar olması, oligohidramni- osun, fetüsün pozisyonunun ve kemik dokunun ince- leme alanını gölgeleyebilmesi ve annenin aşırı kilolu olması yüzünden teknik sıkıntılar yaşanması ultrasonun negatif yönleridir. Genellikle gestasyonun 24. hafta- sından sonra ultrason incelemesinin KDH’yi yakalama oranı %59’dur ve bu oran ilerleyen gestasyonel yaş ve eşlik eden diğer bir anomali varlığında artar (18). Doğum öncesi tanı 24. haftanın öncesinde %22-52 oranında koyulabilir. Ancak yine de 24. haftadan sonra bile tanı konması genelde zor olarak kabul edilir, çünkü %25 vaka gözden kaçmakta ve %11 vaka doğum sonrası tanı almaktadır (19). Midenin batındaki normal pozisyonunda olmaması KDH’yı düşündüren önemli bir bulgudur. Tanıyı netleştirebilecek direkt bulgular intratorasik bölgede karaciğer, kolon veya midenin görülmesi, indirekt bulgular ise kardiyak ve mediyas- tinal kayma, kayık karın görüntüsü ve polihidramnios varlığıdır (20). Ultrasona tamamlayıcı olarak fetal magnetik rezo- nans incelemesi faydalıdır. Yumuşak dokuyu iyi ayırd edebilmesi ve geniş bir görüntü alanı sağlaması avan- tajlı özelliklerindendir. Ayrıca fetüsün pozisyonu, kemik yapıların gölge oluşturması veya oligohidramnios gibi durumlarda etkilenmez. Ancak teratojen etkisi yüzün- den hamileliğin ilk üç ayı içinde kullanılmamaktadır. Magnetik rezonans incelemesi KDH tanısını netleş- tirmede, detaylı bir anatomi sunmada ve eşlik eden anomalilerin varlığını göstermede yardımcı ve faydalı bir tekniktir (21).
Doğum sonrası tanı KDH’lı bebeklerin %50’ye yakını doğduklarında henüz tanısızdır. Bu bebeklerde doğumdan sonra
hemen veya 12 saat içinde akut solunum sıkıntısının gelişmesi klasik bulgudur. Bir akciğer grafisi toraks içindeki barsak parçalarını, akciğer hipoplazisini ve mediyastenin diğer tarafa doğru kaymış olduğunu gösterir. Barsakları dekomprese etmek için mideye yerleştirilen orogastik tüpün toraks içinde olduğu ve batındaki gaz miktarının azaldığı görülür (11). Bazı hastalarda semptom yoktur ve aylar ile yıllar boyunca herni tanısı konulmayabilir. Bu hastalarda akciğerler normaldir ve doğum sonrası adaptasyonda sorun yaşanmamıştır. Belli belirsiz semptomların ince- lenmesi esnasında veya başka bir sebepten yapılan radyolojik incelemeler sonucunda KDH varlığı sapta- nır. Bu tür hastalarda görüntüleme sonuçları yanıltıcı olabilir; çünkü bulgular kavitasyonlu pnömoni, plevral efüzyon, masif pnömotoraks veya pnömatosel gibi akut akciğer problemlerini taklit edebilir. Geç tanı konan KDH’lı çocukların batın grafi bulguları arasında, hemen her zaman diyaframın sol altında görülen mide gazı görüntüsü oldukça faydalıdır. Sol tarafı etkileyen KDH’larda mide gazı batında görülmez. Batında veya toraks içinde anormal bir yerde bulunabilir. Bu durum, geç bulgu veren KDH’ların erken tanısında oldukça faydalı bir belirtidir (22).
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Anatomik faktörler – Doğum öncesi tanı konması: Bu durum tek başına kötü prognoz kriteri değildir, ancak anne karnında tanısı konan KDH’lı fetüslerde sıklıkla eşlik eden diğer bir anomali mevcuttur ve prognoza kötü etki eden esas bu durumdur (1, 19). – Polihidramnios kötü bir prognoz kriteridir (1, 11). – Büyük boyutlu bir KDH kötü prognozu gösterir (1). – Mide herniasyonu: Mide eğer toraksın içindeyse prognoz kötüdür (11). – Yön: Tarihsel olarak bakıldığında herninin yönünün prognozla ilişkili olduğu düşünülmüştür ve sağ taraf tutulumu sola göre daha kötü bir prognoz belirteci- dir. Ayrıca bilateral tutulumun kötü prognoza işaret ettiğini gösteren yayınlar mevcuttur (11). – Karaciğer herniasyonu: Sol taraf tutulumlu KDH’larda fetal karaciğerin yeri en iyi prognostik faktördür ve herniasyon kötü prognozu gösterir (1, 11). – Son yıllarda prognoz tahmininde fetal akciğer/ kafa oranı (AKO) ölçümü popülarite kazanmıştır. İki boyutlu ultrason kullanılarak önce kalbin dört odalı görüntüsünün hizasından karşı akciğerin alanı, sonra lateral ventriküller seviyesinden kafa çevresi ölçülerek birbirlerine oranlanır. Eğer oran birin altın- daysa mortalite riski yaklaşık %100’dür (23).
KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİLERİ
281
– Cannie ve arkadaşları (24) doğum öncesi tanı konan KDH’lı hastaların prognoz tayininde yeni bir metod olarak magnetik rezonans kullanımını önermişlerdir. Fetal akciğer hacmi ile tüm vücut hacmi arasında bir orantısal ilişki kurarak bir gözlenen/tahmin edilen akciğer hacim ölçeği yaratmışlardır. Buna göre ora- nın %35’in altında olması kötü prognoz kriteridir. – Doğum ağırlığının 2.7 kg’nin altında olması kötü prognozu gösterir (1).
Fizyolojik faktörler – Doğum sonrası mortalite, akciğer hipoplazisi ile pulmoner hipertansiyonun birlikte sebep olduğu solu- num yetmezliğinin sonucudur. Hemen doğum sonrası kaybedilen infantlardaki akciğer hipoplazisinin derece- si değişkenlik gösterirken, yaşayanlarda akciğerler her zaman normaldir. Normal olmayan PaCO2, PaO2 ve pH değerleri kötü prognoz kriterleridir (11). – Postduktal parsiyel oksijen basıncının 100 mmHg’nin altında ve alveolar/arteriyel oksijen grad- yanının 500’ün üzerinde olması yüksek mortalite oranını gösterir (11). – McGoon indeksi [MGİ: (SaPA çapı+SoPA çapı)/ İA çapı] ve pulmoner arter indeksi [PAİ: (SaPA alanı+SoPA alanı)/VA], KDH’lı hastaların sürvileriyle ilişkili iki indekstir (SaPA: sağ pulmoner arter, SoPA: sol pulmoner arter, İA: inen aort, VA: vücut alanı) (25). – FiO2 (%)�ortalama havayolu basıncı (cmH2O) ⁄PaO2 (kPa) formülüyle hesaplanan birinci günün en iyi oksijenasyon indeksinin >82 olması prognozun iyi olduğunu belirtir (1).
DOĞUM ÖNCESİ GİRİŞİMLER
Açık anatomik onarım KDH’nın doğum öncesi cerrahi onarımı ilk kez 1986 yılında denenmiştir. Önceleri fetal cerrahinin anne için belirgin riskler içermesi yüzünden, sadece oldukça ciddi vakalarda (karaciğer herniasyonu olanlara) giri- şim önerilmiştir. Karaciğerin batına redükte edilmesi umbilikal venöz dönüşü bozmakta ve sonucunda bra- dikardiye ve fetüsün kaybına sebebiyet vermektedir. Ancak karaciğer herniasyonu olmayan vakalarda bu durum görülmemektedir. İnsan fetüsünde ilk başa- rılı doğum öncesi cerrahi onarım 1990 yılında rapor edilmiştir. Onarım torakotomi ve organları redükte etmek için subkostal insizyonu kapsayan iki aşamalı bir teknikle yapılmıştır. Buna rağmen bu infantlarda sürvi %75 iken doğum sonrası tedavi edilenlerde bu oran %86’dır. Buna ek olarak ECMO ihtiyacı, ventilatör süresi ve hastanede kalış süresi her iki grupta farklılık
göstermemektedir. Karaciğer herniasyonunun eşlik etmediği KDH vakalarında doğum öncesi cerrahi ona- rım mortalite ve morbiditeyi belirgin etkilemediği için bu hasta grubu için daha sonra doğum öncesi girişim önerilmemiştir (26).
Fetal trakeal oklüzyon (FETO) ile fizyolojik girişim PLUG stratejisi (‘Plug the Lung Until it Grows’- Büyüyene kadar tıka) trakeanın kapatılması yoluyla pulmoner hiperplazi yaratarak ve hücre büyümesini tetikleyen akciğer sıvısının akciğerde kalıp damarlan- mayı arttırmasını sağlayarak akciğer gelişimini kontrol etmeyi hedefler. Ancak intraüterin dönemde trakeanın kapatılması yoluyla düzeltilen KDH’lı insan fetüsleri- nin akciğerlerinin patolojik incelenmesi sonucunda akciğerde büyüme görülürken parenkimal yapı veya pulmoner arterlerin kas yapısında belirgin bir geli- şim olmadığı saptanmıştır. Müteakip teknik düzeltme, fetoskop üzerinden bir intratrakeal balon gönderilmesi- ni ve böylece ilave cerrahi uygulanmadan söndürmeye imkan verilmesini gerektirir; ancak bu yöntemin erken doğum riski taşıması ve doğum sonrası tedavi sonuç- larıyla karşılaştırıldığında neonatal sürvide veya komp- likasyon oranında bir avantaj sağlamaması kullanımının kısıtlanmasına sebep olmuştur (27). FETO Task Group doğum öncesi tanı konan ciddi izole KDH vakalarında (<25 haftadan küçük olan) doğum öncesi girişimin tercihi üzerine bir algoritma önermişlerdir: Buna göre karaciğer herniasyonu olan AKO <1 vakalar FETO yönteminden fayda görürlerken ‘iyi’veya ‘orta’vakalar doğum sonrası tedaviye yön- lendirilmelidir. Bu yaklaşımın avantajları hala kanıtlan- ma ihtiyacı göstermektedir, çünkü sürviler randomize çalışmalarda değil anlık kontrol vakalarında karşılaştı- rılmıştır (28, 29).
DOĞUM SONRASI GİRİŞİMLER
KDH 1980’li yıllara kadar acil cerrahi gerektiren bir durum olarak görülmekteydi. Herniye olan batın organlarının hastalığın esas patolojik özelliği olduğu, akciğere ve mediyastene bası uygulayarak solunum- sal ve hemodinamik bozukluklara sebebiyet verdikleri düşünülmekteydi (30). Bu faktörler arasında strese bağlı pulmoner vazospazm gelişmesi, herniye olan organların redüksiyonu sonrası batın içi basıncının artması ve anormal solunum mekanikleri sayılabi- lir. Tek merkezli bir retrospektif derlemede, kontrol vakalarına göre sürvide artış gösterildiğinden dolayı geç cerrahi uygulanmasının doğruluğunu göstermiştir (31). Kesinleştirici prospektif veriler bulunmamasına
KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİLERİ
282
rağmen, yüksek hasta potansiyeli olan tersiyer mer- kezlerden gelen birikmiş veriler, erken stabilizasyon sonrası geç cerrahi uygulanmasının genel olarak kabul edilmesini sağlamıştır (28, 32). 2010 yılında yayınlanan KDH EURO Konsorsiyum konsensusuna göre doğum sonrası tedavide en önemli maddeler aşağıdaki gibi özetlenmiştir (33)
Doğum odasındaki Maskeyle solutma yasak tedavi Erken entübasyon Tepe basıncı < 25 cmH2O Nazogastrik tüp takılması Yoğun bakım Preduktal satürasyon %85-95 ünitesindeki tedavi arası olacak şekilde ventilasyonun sağlanması pH > 7.2, laktat 3-5 mmol/L Konvansiyonel ventilasyon veya yüksek-frekanslı osilasyon Gestasyonel yaşa göre uygun kan basıncını sağlayacak tedavi İnotropik destek Pulmoner hipertansiyon Ekokardiyografi tedavisi İnhale nitrik oksit Fosfodiesteraz inhibitörleri, endotelin antagonistleri, tirozin kinaz inhibitörleri ECMO Eğer hasta predüktal satürasyon değeri olarak > %85’i yakalayabiliyorsa başlanmalı Predüktal satürasyonun > %85 seviyesinde tutulamaması Respiratuar asidoz Yetersiz oksijen taşınması (laktat > 5mmol/L) Tedaviye dirençli hipertansiyon Cerrahi onarım FiO2 < 0.5 Gestasyonel yaşa göre normal ortalama kan basıncı İdrar çıkışı > 2mL kg-1h-1 Kalıcı pulmoner hipertansiyon bulgusu olmaması
KDH, geleneksel olarak herninin olduğu tarafa yapı- lan bir subkostal insizyonla onarılır. Cerrahinin amaçları herni muhteviyatını batına geri göndermek, herni kese- sini kesmek ve diyafram defektini kapatmaktır. Kapatma tekniği defektin boyuna göre değişir. Küçük defektler emilemeyen sütürlerle primer kapatılırlar. Böylece onarı- lan bölge hasta ile birlikte büyür. Eğer diyafram kenarları yetersizse sütürler göğüs kafesine veya batın duvarına sabitlenir. Rekürens ihtimalini düşürmek ve diyaframın normal hareketini sağlamak için onarımın aşırı gergin olmasından kaçınılması önemlidir (32).
Geniş defektler yama kullanımını gerektirir. Bu amaçla çeşitli türde prostetik materyeller ve dokular kullanılmaktadır (32). Yakın tarihli bir çalışmada, yama kullanımıyla karşılaştırıldığında split batın duvarı kas flebiyle geniş bir KDH onarımının daha düşük nüks ora- nıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir (34). Diğer bir çalışma ise yama ile onarımın daha yüksek bir uzun dönem morbiditeyle bağlantısı ortaya konmuştur. Özellikle ilk altı ay içinde büyüme ve gelişmenin daha yavaş oldu- ğu ve gastroözofajiyal reflü oranının arttığı takiplerde gözlenmiştir. Diğer taraftan yama ile onarım ilk iki yılda göğüs duvarı deformitelerini etkilememektedir (35). Cerrahi sonrası komplikasyonlar enfeksiyon, yama- nın komşu dokuları aşındırması, göğüs duvarı defor- mitesi, restriktif akciğer hastalığı ve nüksü kapsar. Primer onarım yapılanların yaklaşık %7’sinde sıklıkla ilk bir yıl içinde nüks görülür. Prostetik materyeller hasta ile birlikte büyüyemediklerinden bu tür bir ona- rımın zaman içerisinde yüksek nüks ihtimali (%40’a kadar) vardır (36). Yama kullanımının yüksek nüks oranı taşıması ve ilerleyici göğüs duvarı deformitesine sebep olabilmesi yüzünden latissimus dorsi veya rektus abdominis kas flebi veya serbest fasya lata gibi otolog dokularla onarım yapılması önerilmektedir (37, 38). Cerrahi sonrasında rutin toraks dreni kullanımı, enfeksiyon riskinden ve intratorasik basınçtaki belir- gin dalgalanmalardan sakınmak için terk edilmiştir. Operasyonu takiben biriken plevral sıvı akciğer geniş- ledikçe emilir. Solunumu etkileyecek miktardaki belir- gin sıvılar torasentezle boşaltılır. Geniş bir KDH’nın onarımı sonrasında batın insizyonunun kapatılması seçenekleri arasında sadece cildin kapatılması, fasya kenarlarına dikilen döşeyici bir yama kullanılması ve bir silo yaratılması sayılabilir (32). Minimal invaziv cerrahi açısından bakılırsa, KDH onarımında torakoskopi kullanılabilir. Hemitoraksa düşük basınçlı karbondioksit verilmesi batın organla- rının redüksiyonunu kolaylaştırabilir, ancak bu durum operasyon esnasında respiratuar asidozu arttırabilir. Küçük boyutlu hernisi olan ve ventilatör ayarları düşük seviyede olan infantlar torakoskopik yaklaşım için tercih edilirler (32). Açık cerrahiyle karşılaştırıldığında torakos- kopik cerrahinin hastane içi nüks oranı daha yüksektir. Nüksler torakoskopik olarak da onarılabilirler (39).
PROGNOZ VE UZUN DÖNEM SEKELLER
KDH’lı çocukların sürvisi %50 ila 80 arasında deği- şir. Bu geniş aralığı açıklayan birkaç açıklama bulun- maktadır. Bunlar şu şekildedir: a) Hasta popülasyonu, b) Patolojinin ciddiyetinin gerçek durumu, mesela diğer bir ölümcül malformasyonla birlikte görülen KDH’da
KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİLERİ
283
olduğu gibi, c) KDH’ye özgü diğer faktörler, mesela bilateral olması gibi ve d) Doğum sonrası bakım (11). Her ne kadar %25 kadarı ileriki yaşam dönemle- rinde KDH ile ilgili semptomlar gösterseler de, KDH’lı bebeklerin çoğu belirgin şekilde normal akciğer fonk- siyonlarıyla yaşarlar. Gastroözofajiyal reflü KDH’nın büyüme geriliğine yol açan sık görülen bir komplikas- yonudur. Reflü sıklıkla yama ile onarım yapılanlarda görülür. Yama onarımını takiben profilaktik fundopli- kasyon uygulanması, büyüme geriliği görülmeyen daha iyi bir sürvi ile ilişkilidir. Bu yüzden diyafram onarımı geçirecek stabil hastalarda profilaktik fundoplikasyon bir seçenektir, ama yine de bunun geniş şekilde kabul görmesi için ileri araştırmalara ihtiyaç vardır (32, 40). Solunumsal şikayetler primer akciğer hipoplazisi, neonatal ventilasyonun sekelleri ve gastroözofajiyal reflünün etkileriyle ilişkilidir. Bazı çocuklar, tıpkı pre- matür infantlarda görüldüğü gibi, kronik akciğer has- talığı geliştirirler ve uzamış oksijen tedavisine ihtiyaç duyarlar. Diğer bazılarında inspiratuar kas gücünde azalma ve belli derecede küçük havayolu tıkanıklığı görülür. Son olarak, az bir kısım hastada uzun dönem pulmoner vazodilatör tedavi gerektiren rezidüel kronik pulmoner hipertansiyon gelişir (11). KDH’nın ve tedavisinin en sık ve potansiyel olarak rahatsızlık verici sonucu nörolojik gelişim bozukluğu- dur. Bozukluğun ciddiyeti ve patofizyolojik problemler nörolojik geriliğin ciddiyetiyle alakalıdır. KDH yapısal beyin anormallikleriyle ilişkili olabilir (41). ECMO dışı bir tedavi gören ve sonucunda yaşayan KDH’lılarda nörolojik gelişim problemleri daha sık görülür (42). KDH’lı hastalarda görülen diğer uzun dönem problem- ler pektus ekskavatum ve skolyozu kapsayan omurga ve göğüs duvarı deformiteleridir (11).
ÇOCUKLARDAKİ DİĞER NADİR DİYAFRAM HERNİLERİ
Foramen Morgagni Hernisi Sternumun her iki yanında, içlerinden internal mam- mariyan arterlerin geçtiği ve süperior epigastrik arterler adıyla devam ettiği, foramen Morgagni veya Larrey boşluğu adı verilen potansiyel birer boşluk bulun- maktadır. Üçgen yapıdaki bu boşluk ksifoid ve kostal marjinden köken alan ve diyaframın santral tendonuna bağlanan kas liflerinin arasında kalır (43). Anterior kon- jenital diyafram hernisini ilk olarak Giovanni Battista Morgagni 1769 yılında tariflemiştir. Bu herni diyaframın sternal ve kostal kısımlarının birleşmesinin yetersiz olmasından kaynaklanır. Sternokostal hiyatusun sol yanındaysa Larrey hernisi, sağ yanındaysa Morgagni hernisi (MH) olarak adlandırılır. Eğer açıklık her iki tarafı
kapsayacak kadar genişse buna da Morgagni-Larrey hernisi denir (44). MH cerrahi olarak düzeltilen tüm diyafram hernilerinin %1 ila 6’sını oluşturur. Kalp ve sol yandaki perikardiyal bağlantılar yüzünden çoğunlukla (%90) sağ taraftadır. Sol taraf %8 hastada etkilenirken %2 hastada herni bilateraldir. Vakaların %95’inde bir herni kesesi bulunur. Kesenin içinde en sık bulunan organlar omentum ve/veya transvers kolondur (45). Pediyatrik yaş grubunda MH’nın bulguları değiş- kendir. İnfant ve küçük çocuklarda küçük bir MH sıklıkla asemptomatiktir ve tesadüfen saptanır. Daha geniş olanların içinde batın organları bulunduğundan solunum semptomları yaratabilirler. Klinik görüntü Bochdalek hernisindekine benzerdir (43). Bochdalek hernisi ve genetik mutasyonlar arasında bazı kanıtlar bulunmuş olsa da, MH için böyle bir rapor bulunma- maktadır (46). MH’nin diğer ilginç bir özelliği Down, Turner veya Noonan sendromları, Cantrell pentalojisi, pektus deformiteleri, barsak malrotasyonu ve genitoü- riner malformasyonlar gibi diğer anomalilerle %34 ila 50 arasında değişen oranlarda birlikte bulunabilmesi- dir (43). Geniş serilerde MH ile Down sendromunun yaklaşık %20 oranında birlikte görüldüğü bildirilmiştir (47, 48). Toraksın radyolojik incelemeleri kalbin sağ veya sol yanına komşu, solid veya hava içeren bir yoğunluk artışını gösterir. Toraks bilgisayarlı tomografisi tanıya gitmeye en fazla yardım eden yöntemdir. Bazen ultra- son ve magnetik rezonans incelemesi de değerli ola- bilir. Kalın barsakların ve üst gastrointestinal traktusun kontrastlı incelemeleri bazı hastaların incelenmesinde gerekli olabilir (49). Asemptomatik bir MH’nin tedavisi hala tartışmalıdır. Buna karşılık, semptomatik hastalarda MH’nin cerrahi olarak tedavi edilmesi genel bir görüştür. Cerrahi ona- rım geleneksel olarak batın veya toraks yoluyla açık yaklaşımlarla veya yakın dönemlerin görüşü olarak minimal invaziv cerrahiyle yapılabilir (48, 50). Toraks içinden yaklaşıldığında herni kesesi kolaylıkla bulunur ve çıkartılır. Buna ek olarak, perikard, akciğerler ve kese arasında yapışıklıklar olması halinde torask içi yaklaşım daha avantajlıdır. Diğer taraftan bu yakla- şımın dezavantajları bilateral onarımın ve varsa bar- sak tıkanıklığının tanısının konmasının zor olmasıdır. Toraks içine yer değiştiren organların normal yerlerine gönderilmeleri batın yoluyla yaklaşıldığında kolaydır. Özellikle bilateral ve santral hernilerde ve eşlik eden batın anomalilerinin varlığında batın yoluyla yaklaşım kullanılmalıdır (50). Minimal invaziv cerrahide son yıllarda görülen ilerlemeler, çocuklarda MH’nin laparaskopik onarımı- nı güvenli ve etkili kılmıştır. Bazı raporlara göre MH
KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİLERİ
284
laparaskopiyle başarıyla tedavi edilmektedir (51, 52). Laparaskopik onarımla ilgili olarak literatürde, arala- rında kontinü sütürlerle primer onarım, separe sütür onarımı veya yama kullanılmasının bulunduğu çeşitli teknikler bildirilmiştir (53). Tartışmalı olan konu herni kesesinin çıkarılıp çıkarılmamasıdır. Bazı cerrahlar defektin fasyal sınırlarını belirlemek için keseyi çıkarır- larken (51), diğerleri perikard ve plevrada perforasyon riski olması yüzünden bunu önermemektedirler (54). Herni kesesinin plikasyon yapılarak yerinde bırakılma- sının kötü bir etki yaratmadığı bildirilmiştir (44, 45, 55). Robot yardımlı laparaskopik MH onarımının çocuk- larda uygun ve güvenilir olduğu bildirilmiştir, ancak kurulum süresi işlemi uzatmakta ve operasyon süresi laparaskopik onarımla karşılaştırıldığında daha uzun sürmektedir (56).
İNTRAPERİKARDİYAL DİYAFRAM HERNİSİ
İntraperikardiyal diyafram hernisi batın organlarının perikard içine fıtıklaştığı çok nadir bir diyafram hernisi türüdür. Peritoneoperikardiyal herni olarak da adlandı- rılır. Bu herni türü, çocuklarda büyük oranda konjenital, yetişkinlerde ise sıklıkla travmatiktir. İngiliz literatürün- de sadece 15 benzer vakanın varlığı bildirilmiştir (57). Diyafram gelişimi esnasında septum transversumun pars sternalis kısmının birleşmesinin yetersiz olmasına bağlı geliştiği düşünülmektedir (58). Klinik sunum değişkenlik gösterir. Herni, doğum öncesi dönemde kendini masif perikardiyal efüzyon veya perikardiyal kitle şeklinde gösterebilir. Etkilenen çoğu yenidoğan doğum sonrası hemen erken dönem- de pulmoner hipoplaziye veya masif plevral efüzyona bağlı gelişen ciddi solunum sıkıntısı ve siyanoz bulgu- ları verirler (59, 60). Cerrahi onarım batın veya toraks yoluyla yapılır. Batından yaklaşmak sıklıkla tercih edilir ve minimal inva- ziv tekniklerle onarım gerçekleştirilebilir. Defekt primer sütüre edilebilir. Ancak primer kapatılamayacak kadar büyük bir defekt varlığında müskülofasyal flep kullanı- mı önerilir. İntraperikardiyal diyafram hernisi tamirinde prostetik yamaların kullanımı hakkında bir rapor henüz yayınlanmamıştır, ancak konvansiyonel yöntemler başa- rı sağlamazsa bu yöntem denenebilir (57).
KAYNAKLAR
1. Grisaru-Granosvky S, Rabinowitz R, Ioscovich A, et al. Congenital diaphragmatic hernia: review of the literature in reflection of unresolved dilemmas. Acta Pediatrica 2009;98:1874-81. [CrossRef] 2. Golombek SG. The history of congenital diaphragmatic hernia from 1850s to the present. J Perinatol 2002;22:242-6. [CrossRef]
3. Irish MS, Holm BA, Glick PL. Congenital diaphragmatic hernia: a historical review. Clin Perinatol 1996;23:625-53. 4. Puri P, Wester T. Historical aspects of congenital diaphragmtic hernia. Pediatr Surg Int 1997;12:95-100. [CrossRef] 5. Iritani I. Experimental study on embryogenesis of conge- nital diaphragmatic hernia. Anat Embryol 1984;169:133-9. [CrossRef] 6. Allan DW, Greer JJ. Pathogenesis of nitrofen-induced congenital diaphragmatic hernia in fetal rats. J Appl Physiol 1997;83:338-47. 7. Major D, Cadenas M, Fournier L, et al. Retinol status of newborn infants with congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int 1998;13:547-9. [CrossRef] 8. Pober BR. Genetic aspects of human congenital diaph- ragmatic hernia. Clin Genet 2008;74:1-15. [CrossRef] 9. Waag KL, Loff S, Zahn K, et al. Congenital diaphragma- tic hernia: a modern day approch. Semin Pediatr Surg 2008;17:244-54. [CrossRef] 10. Keijzer R, Liu J, Deimling J, et al. Dual-hit hypoplasia in the nitrofen model of congenital diaphragmatic hernia. Am J Pathology 2000;156:1299-306. [CrossRef] 11. Corbett HJ, Losty PD. Congenital diaphragmatic hernia. In Parikh DH, Crabbe DCG, Auldist AW, Rothenberg SS (eds): Pediatric thoracic surgery. Springer-Verlag London 2009, pp. 483-99. [CrossRef] 12. Deprest JA, Gratacos E, Nicolaides K, et al. Changing perspectives on the perinatal management of isolated congenital diaphragmatic hernia in Europe. Clin Perinatol 2009;36:329-47. [CrossRef] 13. Kline-Fath BM. Congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Radiol 2012;42 Suppl 1:S74-90. [CrossRef] 14. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Associated malfor- mations in cases with congenital diaphragmatic hernia. Genet Couns 2008;19:331-9. 15. Puri P, Gorman F. Lethal nonpulmonary anomalies asso- ciated with congenital diaphragmatic hernia: implications for early intrauterine surgery. J Pediatr Surg 1984;19:29- 32. [CrossRef] 16. Kantarcı S, Ackerman KG, Russell MK, et al. Characterization of the chromosome 1q41q42.12 region, and the Candidate gene DISP1, in patients with CDH. Am J Med Genet 2010;152A:2493-504. [CrossRef] 17. Graziano JN. Cardiac anomalies in patients with conge- nital diaphragmatic hernia and their prognosis: a report from the Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group. J Pediatr Surg 2005;40:1045-50. [CrossRef] 18. Garne E, Haeusler M, Barisic I, et al. Congenital diaph- ragmatic hernia: evaluation of prenatal diagnosis in 20 European regions. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:329-33. [CrossRef] 19. Gallot D, Coste K, Francannet C, et al. Antenatal detec- tion and impact on outcome of congenital diaphragmatic hernia: a 12-year experience in Auvergne, France. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;125:202-5. [CrossRef] 20. Claus F, Sandaite I, Dekoninck P, et al. Prenatal anato- mical imaging in fetuses with congenital diaphragmatic hernia. Fetal Diagn Therapy 2011;29:88-100. [CrossRef] 21. Coackley FV, Glenn OA, Qayyum A, et al. Fetal MRI: a developing technique fort he developing patient. AJR Am J Roentgenol 2004;182:243-52. 22. Muzzafar S, Swischuk LE, Jadhav SP. Radiographic fin- dings in late-presenting congenital diaphragmatic hernia: helpful imaging findings. Pediatr Radiol 2012;42:337-42. [CrossRef]
KONJENİTAL DİYAFRAM HERNİLERİ
285
23. Deprest J, Jani J, Cannie M, et al. Prenatal intervention for isolated congenital diaphragmatic hernia. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:355-67. [CrossRef] 24. Cannie M, Jani JC, De Keyzer F, et al. Fetal body volume: use at MR imaging to quantify relative lung volume in fetu- ses suspected of having pulmonary hypoplasia. Radiology 2006;241:847-53. [CrossRef] 25. Takahashi S, Oishi Y, Ito N, et al. Evaluating mortality and disease severity in congenital diaphragmatic hernia using the McGoon and pulmonary artery indices. J Ped Surg 2009;44:2101-6. [CrossRef] 26. Grethel EJ, Nobuhara KK. Fetal surgery for congenital diaph- ragmatic hernia. J Paediatr Child Health 2006;42:79-85. [CrossRef] 27. Harrison MR, Keller RL, Hawgood SB, et al. A randomi- zed trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. N Engl J Med 2003;349:1916-24. [CrossRef] 28. Deprest J, De Coppi P. Antenatal management of isolated congenital diaphragmatic hernia today and tomorrow: ongoing collaborative research and development. J Ped Surg 2012;47:282-90. [CrossRef] 29. DeKoninck P, Gratacos E, Van Mieghem T, et al. Results of fetal endoscopic tracheal occlusion for congenital diaphragmatic hernia and the set up of the randomized controlled TOTAL trial. Early Hum Dev 2011;87:619-24. [CrossRef] 30. Ladd WE, Gross RE. Congenital diaphragmatic hernia. N Enj J Med 1940;223:917-25. [CrossRef] 31. Breaux Jr CW, Rouse TM, Cain WS, Georgeson KE. Improvement in survival of patients with congenital diaph- ragmatic hernia utilizing a strategy of delayed repair after medical and/or extracorporeal membrane oxygenation stabilization. J Pediatr Surg 1991;26:333-6. [CrossRef] 32. Kholdebarin R, Iwasiow BM, Keijzer R. Pulmonary development considerations in the surgical manage- ment of congenital diaphragmatic hernia. Early Hum Dev 2011;87:755-8. [CrossRef] 33. Reiss I, Schaible T, van den Hout L, et al. Standardized postnatal management of infants with congenital diaph- ragmatic hernia in Europe: the CDH EURO Consortium consensus. Neonatology 2010;98:354-64. [CrossRef] 34. Barnhart DC, Jacques E, Scaife ER, et al. Split abdominal wall muscle flap repair vs patch repair of large congeni- tal diaphragmatic hernias. J Pediatr Surg 2012;47:81-6. [CrossRef] 35. Valfre L, Braguglia A, Confrotti A, et al. Long term follow- up in high-risk congenital diaphragmatic hernia survivors: patching the diaphragm affects the outcome. J Pediatr Surg 2011;46:52-6. [CrossRef] 36. Moss RL, Chen CM, Harisson MR. Prosthetic patch durability in congenital diaphragmatic hernia: a long- term follow-up study. J Pediatr Surg 2001;36:152-4. [CrossRef] 37. Masumoto K, Nagata K, Souzaki R, et al. Effectiveness of diaphragmatic repair using an abdominal muscle flap in patients with recurrent congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2007;42:2007-11. [CrossRef] 38. Sugiyama A, Fukumoto K, Fukuzawa H, et al. Free fascia lata repair for a second recurrent congenital diaphragma- tic hernia. J Pediatr Surg 2011;46:1838-41. [CrossRef] 39. Tsao K, Lally PA, Lally KP. Minimally invasive repa- ir of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 2011;46:1158-64. [CrossRef] 40. Di Pace MR, Caruso AM, Farina F, et al. Evaluation of esophageal motility and reflux in children treated for congenital diaphragmatic hernia with use of combined multichannel intraluminal impedance and pH monitoring. J Pediatr Surg 2011;46:1881-6. [CrossRef]
41. Danzer E, Hedrick HL. Neurodevelopmental and neuro- functional outcomes in children with congenital diaphrag- matic hernia. Early Hum Dev 2011;87:625-32. [CrossRef] 42. Frisk V, Jakobson LS, Unger S, et al. Long-term neurode- velopmental outcomes of congenital diaphragmatic hernia survivors not treated with extracorporeal membrane oxy- genation. J Pediatr Surg 2011;46:1309-18. [CrossRef] 43. Pokorney WJ, McGill CW, Herberg FJ. Morgagni hernia during infancy: presentation and associated anomalies. J Pediatr Surg 1984;19:394-7. [CrossRef] 44. Mallick MS, Alqahtani A. Laparascopic-assisted repair of Morgagni hernia in children. J Pediatr Surg 2009;44:1621-4. [CrossRef] 45. Akbıyık F, Tiryaki TH, Şenel E, et al. Is hernial sac removal necessary? Retrospective evaluation of eight patients with Morgagni hernia in 5 years. Pediatr Surg Int 2006;22:825-7. [CrossRef] 46. Slavotinec AM. The genetics of congenital diaphragmatic hernia. Semin Perinatol 2005;29:77-85. [CrossRef] 47. Çiğdem MK, Önen A, Okur H, Otçu S. Associated malformations in Morgagni hernia. Pediatr Surg Int 2007;23:1101-3. [CrossRef] 48. Al-Salem AH, Nawaz A, Matta H, Jacobs A. Herniation through the foramen of Morgagni: early diagnosis and treatment. Pediatr Surg Int 2002;18:93-7. [CrossRef] 49. Zaleska-Dorobisz U, Bagłaj M, Sokołowska B, et al. Late presenting diaphragmatic hernia: clinical and diagnostic aspects. Med Sci Monit 2007;13(Suppl 1):137-46. 50. Kılıç D, Nadir A, Döner E, et al. Transthoracic appro- ach in surgical management of Morgagni hernia. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:1016-9. [CrossRef] 51. Arca MJ, Barnhart DC, Lelli JL, et al. Early experience with minimally invasive repair of congenital diaphragma- tic hernias: results and lessons learned. J Pediatr Surg 2003;38:1563-8. [CrossRef] 52. Shah SR, Wishnew J, Barsness K, et al. Minimally invasive congenital diaphragmatic hernia repair: a 7-year review of one institution’s experience. Surg Endosc 2009;23:1265-71. [CrossRef] 53. Dutta S, Albanese CT. Use of a prosthetic patch for laparoscopic repair of Morgagni diaphragmatic hernia in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:391-4. [CrossRef] 54. De Vogelaere K. Laparoscopic repair of Morgagni diaph- ragmatic hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:401-3. [CrossRef] 55. Alqahtani A, Al-Salem AH. Laparascopic-assisted versus open repair of Morgagni hernia in infants and children. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011;21:46-9. [CrossRef] 56. Anderberg M, Kockum CC, Arnbjornsson E. Morgagni hernia repair in a small child using da Vinci robotic instruments-a case report. Eur J Pediatr Surg 2009;19:110-2. [CrossRef] 57. Jain V, Choudhury SR, Chadha R, Puri A. Intrapericardial diaphragmatic hernia: a rare type of congenital diaphrag- matic hernia. J Pediatr Surg 2011;46:E29-E31. [CrossRef] 58. Milne LW, Morosin AM, Campbell JR, Harrison MW. Pars sternalis diaphragmatic hernia with omphalocele: a report of two cases. J Pediatr Surg 1990;25:726-730. [CrossRef] 59. Davies MR, Oksenberg T, Da Fonseca JM. Massive foetal pericardiomegaly causing pulmonary hypoplasia, asso- ciated with intra-pericardial herniation of the liver. Eur J Pediatr Surg 1993;3:343-7. [CrossRef] 60. Hara K, Kikuchi A, Takagi K, et al. Massive pericardial effusion in an early gestational fetus having intrapericardial diaphragmatic hernia. J Obstet Gynaecol Res 2007;33:561-5.